保険会社が交通事故被害者に支払う賠償金とは？

保険会社が交通事故被害者に支払う賠償金は、事故の形態によって異なります。

大まかには上記のような内訳となりますが、事故ごとに他にも様々な損害があります。

このうちの治療費について、加害者側の任意保険会社が直接病院に支払い対応することを一括対応といいます。
保険会社による一括対応により治療費の負担が軽減されるため、被害者にとっては非常に便利ですが、あくまで保険会社によるサービスに過ぎないため、保険会社によっては一括対応を拒否する場合があります。

保険会社に治療費の支払いを拒否されるケース

被害者にとって治療費の負担が軽減されるなど、保険会社による一括対応は非常に便利なサービスです。ですが、あくまでサービスであるからこそ、保険会社から一括対応をしてもらえない場合があります。

では、保険会社に治療費の支払い（一括対応）を拒否されるケースには、どのようなものが多いのでしょうか？
次項で解説していきます。

事故との因果関係が低いと判断された場合

治療費の支払いを受けるためには、交通事故が原因で生じた怪我の治療であること、つまり、事故との因果関係が必要となります。
医師から指示のない整骨院（接骨院）、心療内科などの受診や、事故からある程度の時間が経ってからの受診などは事故との因果関係が低いと判断され、治療費について、加害者に賠償義務があるのかどうかが争点になりやすい傾向にあります。

また、治療費は原則として必要かつ相当な実費についてのみ認められますので、必要性や相当性がない場合には過剰診療・高額診療として、加害者に賠償義務はないと否認されることがあります。

被害者側の過失が大きい場合

交通事故の過失割合とは、被害者と加害者の責任がどのくらいあるかを数値で表したものです。
被害者の過失割合が大きいのに、保険会社が治療費の一括対応をしてしまうと、一括対応により支払った治療費が、被害者に本来支払うべき賠償金額を上回ってしまう可能性があるため、保険会社は一括対応を拒否することが多くあります。

一般的には被害者の過失割合が3割までであれば一括対応をしてもらえますが、4割以上になると一括対応をしてもらえない可能性が高くなります。

保険の契約内容と合わなかった場合

任意保険は、保険者本人だけでなく家族も利用できる場合があります。
そのため、加害者本人が保険に入っていなくても、加害者の家族が入っている任意保険を利用することができます。
ですが、任意保険には運転者年齢条件が設定されているため、加害者の家族が設定していた年齢を加害者本人が満たしていない場合は、対象外となり任意保険を使用することができません。

加害者が示談代行に同意しない場合

加害者側の任意保険会社が示談代行を行うには、当然契約者である加害者から同意を得なければなりません。
治療費支払いの一括対応自体は任意保険会社による示談代行サービスのひとつとして行われることが多いため、加害者が示談代行に同意しないのであれば一括対応を行うことができません。

加害者が示談代行に同意しない理由としては、加害者が自分の非を認めない、自分には過失がないと主張している場合や任意保険会社ではなく弁護士をつけようとしている場合などが考えられます。

保険会社に支払いを拒否された場合の対処法

加害者側の任意保険会社に一括対応を拒否されると、被害者は治療費の立替えをしなければなりません。
治療費の立替えをすることは、一時的に出費がかさみ家計を圧迫させてしまいます。

治療費の立替えによる家計の圧迫を防ぐためにも、いくつか対処法があります。
どのような対処法があるのか、次項で詳しくみていきましょう。

加害者側の自賠責保険に被害者請求をする

被害者請求とは、加害者の加入している自賠責保険会社に被害者が直接治療費などの請求を行うことです。

交通事故証明書や診断書などの必要書類を揃え、加害者の自賠責保険会社へ提出・請求することで、保険金を受け取ることができます。
ただし、自賠責保険から支払われる保険金には限度額があり、治療費や通院交通費、休業損害などの傷害部分に関する損害については被害者1名につき120万円までと定められています。

被害者請求については、以下リンクにて詳しく解説しておりますので、併せてぜひご一読ください。

人身傷害保険を利用する

被害者自身が人身傷害保険に加入している場合、人身傷害保険を利用することができます。

人身傷害保険とは、交通事故により自身や搭乗者が怪我や死亡してしまった場合に、治療費などの損害を過失割合に関係なく補償してもらえる保険です。
人身傷害保険金の支払いだけであれば、基本的に等級が下がることはありません。
ですが、対人賠償や対物賠償保険を使う場合は、等級が下がってしまうおそれがありますので、事前に確認しておくと良いでしょう。

労災保険や健康保険を利用する

業務中の事故の場合は労災保険を利用し、治療費の支払いを受けることができます。
一方、業務外の事故の場合は、健康保険を利用することができます。

健康保険を利用すれば治療費の窓口負担が3割に軽減されるため、立替えの負担が減ります。
ですが、交通事故の治療で利用する場合は、自身が加入している保険組合等に第三者行為による傷病届を提出する必要があります。
第三者行為による傷病届の書類は、加入先の保険組合等から取り付けることができます。

保険会社から治療費を打ち切られるケース

加害者側の任意保険会社が行う一括対応は、示談代行サービスの一環であり義務ではありません。
そのため、以下のような場合には保険会社の判断により一括対応を打ち切られてしまうことがあります。

治療費の打ち切りについては以下リンクにて詳しく解説しておりますので、ぜひご一読ください。

途中解除された場合の対処法

加害者側の任意保険会社に治療の必要性を伝える 治療の必要性を問われているため、まだ治療が必要であることを伝えましょう。
医師に一括対応を解除された旨伝え、どういった理由で治療を継続する必要があるのか医師の見解を確認し、診断書や意見書の形にして、保険会社に伝えると良いでしょう。

健康保険を使用し治療を続け、あとから請求する 一括対応打ち切り後は健康保険を使用して治療を継続しましょう。
この時の治療費は、示談交渉時に加害者側の任意保険会社へ請求することができます。
ただし、請求するには領収書の原本が必要となりますので、治療費の領収書は大切に保管しておきましょう。

治療を途中でやめた場合のリスク

まだ治療が必要であるにもかかわらず一括対応を解除されたときに治療を終了してしまうと、以下のようなリスクが生じるおそれがあります。

一括対応の解除後に治療を続けようとすると、治療費を一時的に自己負担しなければなりません。
ですが、上記のようなリスクを回避するためにも健康保険の使用や被害者請求を行い、有効活用しながら最後まで治療を続けるようにしましょう。

保険会社の支払い拒否に関するよくある質問

保険会社が支払いを拒否した場合は弁護士にご相談ください

加害者側の任意保険会社は、治療の必要性や因果関係の有無を理由に支払いを拒否してくることがあります。
また、加害者側の保険会社であるにもかかわらず、強硬な態度をとる場合も少なくありません。
そうなれば、被害者自身で行う交渉がさらに困難となってしまいます。
この先の不安にも拍車がかかり、大きな精神的負担となるでしょう。

弁護士であれば、これまでの豊富な経験や法的知識をもって加害者側の任意保険会社と交渉することができます。たとえ強硬な態度であっても、加害者側の任意保険会社の主張が適切かどうかすぐに判断することができます。

加害者側の任意保険会社から支払いを拒否されお困りの方や治療中だけど今後に不安を抱かれている方は、ぜひ一度弁護士法人ALGにご相談ください。